2023년 4월부터 SGLT2 억제제 약물들을 대상으로 보험급여 확대가 이뤄졌습니다. 이를 계기로 처방이 늘 것이라고 생각했는데, 막상 처방해 보려니 헷갈려 삭감(심평원 표현에 의 하면 ‘조정’) 될까 꺼려지겠다는 생각이 동시에 듭니다. 이는 2제 요법이 아닌 3제 병용 일부 에서만 확대하였고, 그것도 ‘Metformin을 반 드시 포함’한 3제 병용이라는 조건을 붙였기 때문입니다. 더군다나 공식 심사기준으로 간주 되는 심평원 Q & A에서 4제 병용 사례까지 거 론하면서 일선 처방의사의 어려움이 더 커졌습 니다. 

이와 같은 혼선은 식약처의 효능 허가내용, 복지부의 보험급여 고시문을 동시에 고려해야 하는 상황에서 나왔습니다. 식약처 허가내용에 있음에도 보험적용을 해주지 않는 것이 일반 적인데 (DPP-4 억제제와 SGLT2 억제제 2제 병용) Metformin이란 약을 추가해 약물 개수 가 늘어났음에도 3제 모두 보험적용을 해준것입니다. 

위장관장애나 신기능저하로 Metormin을 빼면 약값도 줄어들고 이상반응도 줄어드는데, 억지로 Metformin을 포함시켜야 3제 모두 보험적용이 유지되는 상황을 강제받고있는 셈입니다.

보험적용 혹은 100% 본인부담 적용에서 혼선 을 줄이려면, 우선 SGLT2 억제제의 2제 병용 까지는 ‘2023년 4월 이전 상황과 똑같다’고 생각해야 합니다. 즉, 상대적 고가약이라고 할 수 있는 DPP-4 억제제나 TZD 제제와의 2제 병용시 낮은 약가를 가진 약을 본인부담 100%로 처리하라는 것입니다. 이는 Metformin이 없는 3제 병용, 그리고 4제 병용 시에도 적용 됩니다. 추가로 주의해야 할 것은 식약처 허가 사항이 없는 2제 병용은 본인부담 100% 처리 도 적용되지 않는다는 점입니다. 2023년 9월 1일부 복지부 고시문을 살펴보면 적용 대상 약제를 정리해 놓았는데, 2제 병용 테이블과 함께 참고하시면 삭감대비에 도움이 될 것입 니다(표 1과 2).

신기능 이상이 있을 때 ‘가성비까지 감안’해 선 택할 가능성이 높은 경구혈당강하제를 생각해 보겠습니다.

(1) 먼저 국내에서 사용가능 한 DPP-4 억제제 9개 중 신장기능에 상관없이 효과와 안전성이 입증되고 용량조절도 필요없는 것이 세 가지 있는데, 그 중 제일 먼저 특허가 만료 되어 가장 약가가 낮은 Teneligliptin이 있습 니다. 

(2) 주요 당뇨병진료지침에서 우선 권고 약물로 위상이 높아진 SGLT2 억제제는 5개가 처방가능한데, 그 중 CKD 4단계 데이터까지 있어 처방가능한 약은 두 가지로 제일 먼저 특허가 만료되어 약가가 낮아진 Dapagliflozin이 있습니다(단, 아직까지 심부전과 신부전에 대한적응증을 가지고 있는 약물은 오리지널 브랜드만있습니다). 

(3) 보다 강력한 혈당강하효과가 필 요할 때 오랜 기간 사용되어온 SU 제제가 있는데,신장 안전성과 저혈당 발생가능성에서 상대적 으로 우월하다 평가받는 것은 Gliclazide입니다.상기의 3개 제제를 활용해 병용요법 구성을 할 때 환자 약가부담을 최소화할 수 있는 방법은 무엇일까요? 바로 Metformin 최소 용량을 추가하면서 Gliclazide를 본인부담 100% 처리하는 것입니다. 상대적으로 높은 가격인 Teneligliptin과 Dapagliflozin을 모두 보험적용 하려면 어쩔 수 없이 Metformin과의 병용 상태를 심평원 심사시스템에 인식되게 해야 하기 때문입니다. 이때 사용하는 Metformin으로 250 mg 최저용량제형을 활용하면 그 이상반응 위험도는 매우 낮다고 판단합니다. 

당뇨병용제 고시문의 변천사를 돌이켜보면 Metformin병용조건의 철회는 이미 경험한 바 있 습니다. 그로 인해 처방량이 급격히 늘어 재정 부담이 커졌다는 이야기도 들리지 않았습니다. 아무쪼록 심평원과 복지부의 전향적 태도로 Metformin 병용을 강요하는 상황이 없어져 처방의사들의 혼선을 해결해 주시길 기대합 니다. 

향후 고가약(예를 들어, 1일 약가 1천원 초과, GLP-1 수용체 작용제)을 제외한 약들은 복잡한 테이블 없이 그냥 “작용기전이 다른 3제 성분까지는 자유로운 병합인정”이라고 단 한 줄로 정리되는 고시문을 상상해 봅니다.